繼北京、安徽、江蘇、黑龍江、貴州等地2025年度惠民保產品上架銷售后，2025年度“廣州惠民保”11月11日也在廣州宣布回歸。隨著投保熱升溫，理賠也成為大眾關注的焦點。

　　“每年花了一兩萬的門診醫療費用，可是卻達不到惠民保的理賠線。沒有理賠的話，還值得購買嗎？”不少老百姓產生這樣的疑惑。

　　為什么會出現這種情況？這要從醫療費用分類說起。一般來說，醫療費用通常由三部分組成，包括醫保統籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據“北京醫保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫保報銷范圍內，報銷比例之外的部分（例如醫保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫保起付線以下、封頂線以上部分；自付二是指醫保報銷范圍內，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫保報銷范圍）；自費是指發生的醫療費用中，不屬于醫保報銷范圍的，需參保人個人支付。

　　北京普惠健康保項目組人士告訴《中國消費者報》記者，各地惠民保雖然收費不一，保障的具體內容也有差別，但一般保障的就是醫保統籌基金支付之外的個人自付部分、自費部分，以及特殊藥品的保障責任。例如，2025年度“廣州惠民保”基礎版保障范圍覆蓋醫保范圍內住院醫療費用和22種特定高額藥品費用，2025年度“北京普惠健康保”則涵蓋醫保內自付責任、醫保外住院自費責任和特藥責任。具體來看，“北京普惠健康保”醫保內自付責任的免賠額與北京市基本醫療大病保險起付標準相當，賠付標準為80%（健康人群）或40%（特定既往癥人群）。醫保外住院自費責任的免賠額分別為1.5萬元或2萬元，賠付比例分別為70%、35%。特藥責任0免賠，賠付比例分別為60%、30%。

　　那到底能賠多少錢呢？項目組人士用一例病例，給記者講述了相關理賠情況。

　　某患者因胃惡性腫瘤多次進行住院治療，共計花費醫療費用311613.39元，其中，醫保基金支付154223.5元，個人需承擔的自付費用34324.17元，自費費用122960.72元，另購買特藥花費36848元，合計個人承擔費用194132.89元。經審核，該患者首年以健康人群身份參保，因此其自付部分扣除免賠額30404元后，按80%比例賠付3136.14元；自費部分扣除1.5萬元免賠額后，按70%賠付75572.51元；特藥部門0免賠，按60%計賠22108.8元，三項合計賠付100817.45元。

　　據了解，過去三年，“北京普惠健康保”已惠及數十萬參保家庭，累計受理理賠案件超24萬件，成為基本醫保的有力補充。截至2024年9月，最高賠付金額超69萬元，最大年齡受益人107歲，最小年齡受益人僅4個月。

　　復旦大學中國保險與社會安全研究中心教授許閑表示，惠民保能有效降低民眾醫療負擔，隨著多地升級惠民保產品保障責任、下調理賠免賠額，惠民保將更好地服務我國多層次醫療保障體系建設與健康中國戰略實現。